Generalidades de la diabetes: clasificación, diagnóstico, tamizaje y prevención

1. Definición y Clasificación

A. Definición

La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabólicos de los carbohidratos en los que la glucosa se utiliza poco como fuente de energía y se produce en exceso por gluconeogénesis y glucogenólisis inapropiadas, lo que causa hiperglucemia. Se diagnostica por glucosa plasmática venosa o HbA1c elevadas.

Una vez que aparece la hiperglucemia, todas las formas de diabetes tienen riesgo de las mismas complicaciones crónicas, aunque progresen a distinto ritmo.

B. Las Cuatro Categorías

1. Diabetes tipo 1 (DM1): Destrucción autoinmune de las células β, que suele llevar a déficit absoluto de insulina. Incluye la diabetes autoinmune latente del adulto (LADA).
2. Diabetes tipo 2 (DM2): Pérdida progresiva y no autoinmune de la secreción de insulina, con frecuencia sobre un fondo de resistencia a la insulina.
3. Tipos específicos por otras causas: Diabetes monogénica, enfermedades del páncreas exocrino y diabetes inducida por fármacos o químicos.
4. Diabetes gestacional (DMG): Diagnosticada en el segundo o tercer trimestre, sin diabetes evidente antes del embarazo.

Ninguna es exclusiva de una edad: la DM2 aparece en niños y la DM1 en adultos. Algunas personas no pueden clasificarse con claridad al diagnóstico, y una DM1 puede coexistir con obesidad y resistencia a la insulina.

C. Diabetes Tipo 1

• Frecuencia: 5–10% de los casos de diabetes.
• Autoanticuerpos contra islotes: GAD (GAD65), insulina (IAA), IA-2 e IA-2β, y ZnT8.
• Genética: Fuerte asociación con HLA: DR3-DQ2 y DR4-DQ8 predisponen. Aun así, ~90% de quienes desarrollan DM1 no tiene un familiar con la enfermedad.
• Presentación: 25–50% debuta con cetoacidosis; cerca de la mitad de los niños. En adultos la destrucción suele ser más lenta, pueden pasar años sin cetoacidosis y tener una «luna de miel» con menos necesidad de insulina. Al final el péptido C es bajo o indetectable.
• LADA: Diabetes autoinmune de inicio adulto y progresión lenta. La ADA la incluye dentro de la DM1; el término es aceptable porque recuerda que el adulto puede necesitar insulina pronto.
• Autoinmunidad asociada: Tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad celíaca, enfermedad de Addison, vitiligo, hepatitis autoinmune, miastenia gravis y anemia perniciosa.
• Desencadenantes posibles: Enterovirus como Coxsackie B; los inhibidores de puntos de control inmunitario pueden causar una diabetes autoinmune aguda.

Estadios de la DM1:

Tener 2 o más autoanticuerpos persistentes predice casi con certeza la diabetes clínica: ~70% la desarrolla en 10 años.

D. Diabetes Tipo 2

• Fisiopatología: Defecto relativo de la secreción de insulina estimulada por glucosa, insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. Al inicio la insulina puede ser normal o incluso alta. La resistencia mejora con pérdida de peso, actividad física y tratamiento, pero rara vez se normaliza.
• Factores de riesgo: Edad, obesidad, sedentarismo, prediabetes, DMG previa, síndrome de ovario poliquístico, hipertensión, dislipidemia, ciertos grupos étnicos y fármacos como los glucocorticoides.
• Remisión: Puede lograrse con intervención intensiva en el estilo de vida o cirugía metabólica.
• Diabetes propensa a cetosis: Algunas personas con DM2 (sobre todo de ascendencia afroamericana o hispana) debutan con cetoacidosis; la necesidad inicial de insulina suele ser transitoria.

E. ¿Tipo 1 o Tipo 2 en el Adulto?

Hasta el 40% de los adultos con DM1 se diagnostica inicialmente como DM2. Los datos que más orientan a DM1 son:

• Edad < 35 años e IMC < 25.
• Pérdida de peso involuntaria y cetoacidosis.
• Glucosa > 360 mg/dL al diagnóstico.

Mnemotecnia AABBCC:

• Age: edad (< 35 años sugiere DM1).
• Autoinmunidad: personal o familiar.
• Body habitus: IMC < 25.
• Background: familiar con DM1.
• Control: no alcanzar las metas sin insulina.
• Comorbilidades: por ejemplo, inhibidores de puntos de control.

Estudio de la sospecha de DM1 en el adulto:

• Autoanticuerpos estandarizados (grado E): GAD primero; si es negativo, IA-2 y/o ZnT8. Un 5–10% de las DM1 no tiene anticuerpos, así que con menos de 35 años y sin rasgos de DM2 o monogénica, un resultado negativo no descarta la DM1.
• Péptido C: Solo en quien recibe insulina, y nunca en las 2 semanas siguientes a una crisis hiperglucémica.
  • < 200 pmol/L (< 0.6 ng/mL): DM1.
  • 200–600 pmol/L: Indeterminado (DM1, MODY o DM2 insulinizada de larga evolución).
  • > 600 pmol/L (> 1.8 ng/mL): DM2.
• Sugieren diabetes monogénica: HbA1c < 7.5% al diagnóstico, un progenitor con diabetes y rasgos específicos (quistes renales, lipodistrofia parcial, sordera de herencia materna).

F. Otros Tipos Específicos

• Diabetes monogénica:
  • Prueba genética (grado A) en toda diabetes diagnosticada en los primeros 6 meses de vida (diabetes neonatal), y en niños y adultos jóvenes sin rasgos típicos de DM1 o DM2 con diabetes en generaciones sucesivas (herencia autosómica dominante, MODY).
  • GCK-MODY: Glucosa en ayunas elevada estable y no progresiva, con poco aumento en la curva; no suele requerir tratamiento fuera del embarazo y rara vez da complicaciones.
  • HNF1A-MODY y HNF4A-MODY: Defecto secretor progresivo desde la adolescencia; muy sensibles a las sulfonilureas. En HNF1A hay glucosuria con umbral renal bajo y PCR ultrasensible baja; en HNF4A, macrosomía e hipoglucemia neonatal transitoria.
  • HNF1B-MODY: Quistes renales, malformaciones genitourinarias, atrofia pancreática, hiperuricemia y gota.
  • Diabetes neonatal por KCNJ11 o ABCC8: Responde a sulfonilureas.
• Diabetes pancreática (tipo 3c):
  • Causas: Pancreatitis aguda (incluso un solo episodio) o crónica, pancreatectomía, trauma, cáncer, fibrosis quística y hemocromatosis.
  • Suele confundirse con DM2. Orientan la insuficiencia exocrina (elastasa fecal), las imágenes pancreáticas alteradas y la ausencia de autoinmunidad.
  • Tratamiento: Se evitan las terapias basadas en incretinas y se considera la insulina temprana.
• Diabetes relacionada con fibrosis quística: OGTT anual desde los 10 años. Si no es factible, HbA1c: con 5.5–6.4% se hace la OGTT en 3 meses, y ≥ 6.5% es diagnóstica.
• Diabetes postrasplante: Se diagnostica cuando el paciente está estable con su inmunosupresión y sin infección aguda; la OGTT es la prueba preferida. No se cambia un esquema inmunosupresor eficaz por el riesgo de diabetes.
• Inducida por fármacos: Glucocorticoides, estatinas, tiazidas, algunos antirretrovirales, antipsicóticos de segunda generación, inhibidores de puntos de control inmunitario (anti-PD-1 y anti-PD-L1), inhibidores de PI3Kα (alpelisib) e inhibidores de mTOR (everolimus).

2. Diagnóstico

A. Criterios de Diabetes (Personas No Embarazadas)

Basta uno de los siguientes:

Confirmación:

• Sin hiperglucemia inequívoca (síntomas clásicos o crisis), se necesitan dos resultados anormales: dos pruebas distintas en la misma muestra (por ejemplo, HbA1c y glucosa en ayunas) o la misma prueba en dos momentos (grado B).
• Resultados discordantes: Se repite la prueba que salió alterada. Si la HbA1c es ≥ 6.5% dos veces pero la glucosa en ayunas es < 126, igual es diabetes.
• Con resultados cerca del umbral, se educa sobre los síntomas y se repite en 3–6 meses.
• En la prediabetes el riesgo es continuo: aumenta por debajo del rango y es mucho mayor en su extremo alto.

B. HbA1c frente a Glucosa

• La HbA1c debe medirse con un método certificado por el NGSP, trazable al ensayo del DCCT (grado B). Las pruebas en el punto de atención solo sirven para diagnosticar si el dispositivo está aprobado para ello.
• Usar glucosa, no HbA1c, para diagnosticar cuando la relación HbA1c-glucemia está alterada (grado B): variantes de hemoglobina, embarazo, déficit de G6PD, VIH, anemia, ferropenia, esplenectomía, pérdida de sangre, transfusión, hemólisis, eritropoyetina y diálisis.
• Ante una discordancia sostenida entre glucosa y HbA1c se busca una interferencia (grado B); la fructosamina o la albúmina glicada son alternativas para el seguimiento.
• La glucosa a las 2 h diagnostica más casos que la glucosa en ayunas y la HbA1c. Se prefiere para tamizar diabetes por fibrosis quística y postrasplante.
• Antes de una OGTT el paciente debe comer ≥ 150 g/día de carbohidratos durante 3 días (grado C).
• El monitoreo continuo de glucosa no sirve para diagnosticar diabetes ni prediabetes.

3. Tamizaje

A. Prediabetes y DM2 en Adultos Asintomáticos

1. Evaluar a todos los adultos asintomáticos con factores de riesgo o una calculadora validada (grado B).
2. Tamizar a cualquier edad a quien tenga sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25, o ≥ 23 en ascendencia asiática) y ≥ 1 factor de riesgo:
   • Familiar de primer grado con diabetes.
   • Grupo étnico de alto riesgo (afroamericano, latino, nativo americano, asiático americano).
   • Enfermedad cardiovascular.
   • Hipertensión (≥ 130/80 o en tratamiento).
   • HDL < 35 mg/dL y/o TG > 250 mg/dL.
   • Síndrome de ovario poliquístico.
   • Sedentarismo.
   • Condiciones de resistencia a la insulina: obesidad severa, acantosis nigricans, esteatosis hepática metabólica.
3. Todos los demás: desde los 35 años (grado B).
4. Si es normal: repetir al menos cada 3 años (antes si hay síntomas o aumento de peso).
5. Prediabetes: control anual. DMG previa: cada 1–3 años de por vida.
6. Vigilar de cerca otros grupos de alto riesgo: VIH, fármacos de riesgo, enfermedad periodontal y pancreatitis previa.

Niños y adolescentes: Tamizar tras el inicio de la pubertad o desde los 10 años (lo que ocurra primero) si tienen sobrepeso (≥ percentil 85) u obesidad (≥ percentil 95) y ≥ 1 factor de riesgo:

• Diabetes o DMG de la madre durante la gestación.
• DM2 en un familiar de primer o segundo grado.
• Grupo étnico de alto riesgo.
• Signos de resistencia a la insulina: acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, SOP, peso al nacer alto o bajo.

Si es normal, repetir al menos cada 3 años.

B. Situaciones Especiales

• Antipsicóticos de segunda generación: Tamizar al inicio, a las 12–16 semanas y luego cada año (grado B).
• VIH: Glucosa en ayunas antes de iniciar el tratamiento antirretroviral, al cambiarlo y 3–6 meses después; si es normal, cada año.
• Glucocorticoides prolongados o repetidos: Vigilar la glucosa posprandial o al azar; la de ayunas puede ser normal.
• Estatinas, tiazidas y algunos antirretrovirales: Considerar el tamizaje.
• Inhibidores de puntos de control inmunitario: Educar sobre síntomas de hiperglucemia y medir glucosa antes de iniciar y en cada visita.
• Pancreatitis aguda: Tamizar a los 3–6 meses y luego cada año; en la crónica, cada año.

C. DM1 Presintomática

• Se tamiza con autoanticuerpos contra insulina, GAD, IA-2 y ZnT8 (grado B), ofreciéndolo sobre todo a quien tiene un familiar con DM1 u otro riesgo genético conocido (grado B).
• Un anticuerpo positivo: Se confirma con una segunda prueba en 3 meses (hasta la mitad de los niños con uno solo lo negativiza) y se busca una DM1 estadio 3 con HbA1c, glucosa o examen de orina.
• ≥ 2 autoanticuerpos sin diabetes: Centro especializado para estadificación metabólica, educación y considerar teplizumab. Un solo IA-2 se vigila igual que varios anticuerpos.
• Seguimiento de la DM1 presintomática: HbA1c cada ~6 meses y OGTT anual.
• Teplizumab (anti-CD3): Infusión de 14 días que se discute en personas ≥ 8 años con DM1 estadio 2 (grado B). En su estudio, la mediana hasta el estadio 3 fue de 48 meses frente a 24 con placebo. Efectos frecuentes: linfopenia transitoria y exantema.

D. Embarazo

1. Antes del embarazo: Tamizar a quien tiene factores de riesgo y considerar a todas las personas en edad reproductiva.
2. Antes de las 15 semanas:
   • Buscar diabetes no diagnosticada con los criterios estándar.
   • Buscar metabolismo anormal de la glucosa (HbA1c 5.9–6.4% o glucosa en ayunas 110–125 mg/dL): marca más riesgo de complicaciones y de DMG posterior (grado B).
3. Semanas 24–28: Tamizar DMG en quien no tiene diabetes previa (grado A).
4. Posparto: OGTT con 75 g a las 4–12 semanas, con criterios de no embarazada (grado B); luego tamizaje cada 1–3 años de por vida (grado B).

Diagnóstico de DMG:

4. Prevención o Retraso de la DM2

A. Estilo de Vida

• Programa de prevención de diabetes (DPP) para adultos con sobrepeso u obesidad y alto riesgo: perder y mantener ≥ 5–7% del peso con un plan de alimentación hipocalórico y ≥ 150 min/semana de actividad moderada (grado A).
• En el estudio DPP, la intervención intensiva redujo 58% la diabetes a 3 años. La pérdida de peso fue el factor más importante; los 150 min de actividad redujeron el riesgo 44% aun sin la meta de peso. El beneficio se mantuvo a largo plazo: 39% a 30 años en Da Qing y 24% a 21 años en el DPPOS.
• Patrón de alimentación: Mediterráneo, bajo en carbohidratos, DASH o basado en plantas (grado B). No hay un porcentaje ideal de macronutrientes.
• Los programas por aplicaciones o telesalud certificados son eficaces (grado B).
• Sueño: La relación con la DM2 tiene forma de U, con el menor riesgo a las 7 horas; dormir < 6 o > 9 horas aumenta el riesgo hasta 50%.
• En la prediabetes se vigila la progresión al menos cada año (grado E).

B. Fármacos

• Metformina (grado A) en adultos de alto riesgo, sobre todo de 25 a 59 años con IMC ≥ 35, glucosa en ayunas ≥ 110, HbA1c ≥ 6.0% y en mujeres con DMG previa.
  • En el DPP fue menos eficaz que el estilo de vida, pero igual de eficaz con IMC ≥ 35 y en jóvenes de 25 a 44 años.
  • Con DMG previa, metformina y estilo de vida redujeron por igual el riesgo, ~50%.
  • Con uso prolongado, medir vitamina B12 de forma periódica, sobre todo si hay anemia o neuropatía periférica (grado B).
• También puede usarse metformina para prevenir la hiperglucemia con inhibidores de PI3Kα o glucocorticoides a dosis altas (grado B).
• Intervención más intensiva en quien tiene riesgo particularmente alto (grado A): IMC ≥ 35, glucosa en ayunas 110–125, glucosa a las 2 h 173–199, HbA1c ≥ 6.0% o DMG previa.
• En adultos con sobrepeso u obesidad de alto riesgo, las metas incluyen la pérdida de peso, frenar la hiperglucemia y el riesgo cardiovascular, y puede usarse farmacoterapia para ello (grado A).
• Pioglitazona: Puede considerarse tras un ictus en personas con resistencia a la insulina y prediabetes para reducir ictus e infarto, a costa de aumento de peso, edema y fracturas (grado A).
• No hay fármacos aprobados por la FDA específicamente para prevenir la DM2.

C. Riesgo Cardiovascular en la Prediabetes

La prediabetes aumenta el riesgo cardiovascular: se tamizan y tratan los factores de riesgo modificables (grado B). Las estatinas pueden aumentar levemente el riesgo de DM2, pero no se evitan ni se suspenden por ello: se vigila la glucosa y se refuerza la prevención (grado B).