Generalidades de las dislipidemias: diagnóstico y estratificación del riesgo

1. Lipoproteínas y Definiciones

A. Partículas Aterogénicas

El colesterol y los triglicéridos (TG) viajan en lipoproteínas. Las que causan aterosclerosis llevan una sola molécula de apolipoproteína B (ApoB) por partícula: LDL, VLDL y sus remanentes, y la lipoproteína(a) [Lp(a)]. Por eso la ApoB cuenta el número de partículas aterogénicas, mientras que el LDL mide solo el colesterol que transportan.

• Causa, no marcador: Estudios epidemiológicos, genéticos y ensayos clínicos demuestran que las partículas con ApoB causan la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), y que bajarlas reduce eventos.
• La exposición se acumula: El riesgo depende del nivel y de cuántos años se ha estado expuesto a LDL y Lp(a) elevados. La hipercolesterolemia en la infancia ya se asocia a aterosclerosis subclínica.
• TG y quilomicrones: La lipoproteína lipasa (LPL) hidroliza los TG de quilomicrones y VLDL. Con TG ≥ 500–700 mg/dL la LPL se satura, aparece la quilomicronemia y aumenta el riesgo de pancreatitis aguda.
• Lp(a): Partícula parecida a la LDL con una cadena de apolipoproteína(a) unida a su ApoB-100. Su concentración la determina casi por completo el gen LPA: cambia poco con el estilo de vida y a lo largo de la vida.

La guía de 2026 cambia de nombre («manejo de la dislipidemia», antes «del colesterol») porque aborda tres trastornos: colesterol elevado, hipertrigliceridemia y Lp(a) elevada.

B. Definiciones Clave

• ECVA clínica: Síndrome coronario agudo, infarto, angina estable o inestable, revascularización coronaria o arterial, ictus, accidente isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica.
• ECVA de muy alto riesgo: ≥ 2 eventos mayores (SCA en los últimos 12 meses, infarto previo, ictus isquémico, arteriopatía periférica sintomática), o 1 evento mayor + ≥ 2 condiciones de alto riesgo: edad ≥ 65 años, bypass o angioplastia coronaria, tabaquismo actual, diabetes, insuficiencia cardiaca, hipertensión, o LDL ≥ 100 mg/dL pese a estatina a dosis máxima tolerada + ezetimiba.
• Aterosclerosis subclínica: Placa en ≥ 1 territorio arterial antes de síntomas o eventos.
• Síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM): Obesidad abdominal, resistencia a la insulina o diabetes tipo 2, dislipidemia (TG altos y HDL bajo), presión arterial elevada y, a veces, albuminuria o enfermedad renal crónica.
• Niños: Hasta los 18 años.

2. Tamizaje y Perfil Lipídico

A. ¿A Quién y Cuándo Tamizar?

1. Adultos: Perfil lipídico desde los 19 años y al menos cada 5 años; con más frecuencia si hay otros factores de riesgo (Clase 1).
2. Niños de 9 a 11 años no evaluados antes: tamizaje universal para detectar hipercolesterolemia familiar (HF) y otros trastornos graves (Clase 1). Se elige esa edad porque en la pubertad media y tardía el LDL baja 10–20% de forma transitoria.
3. Tamizaje en cascada desde los 2 años si hay familiares de primer o segundo grado con ECVA prematura, hipercolesterolemia severa o HF (Clase 2a). Hasta la mitad de los niños con LDL alto no tiene antecedente familiar conocido.

Valores en la infancia (mg/dL):

B. El Perfil Lipídico Estándar

Mide directamente colesterol total, HDL y TG, y estima el LDL y el no-HDL.

• Ayuno: No es necesario en la mayoría: el LDL en ayunas y sin ayuno tiene el mismo valor pronóstico. Se pide en ayunas si hay TG ≥ 400 mg/dL sin ayuno, un trastorno conocido o sospechado de los TG, o antecedente familiar de dislipidemia o ECVA prematura.
• Cómo se estima el LDL:
  • Friedewald: LDL = CT − HDL − TG/5. Pierde exactitud con TG ≥ 150, LDL < 70 o no-HDL < 100, y no se reporta con TG ≥ 400.
  • Martin/Hopkins o Sampson/NIH: Se prefieren a Friedewald y también a la medición directa de LDL (salvo la betacuantificación, el patrón de oro) (Clase 1). Son más exactas con TG altos y LDL bajos, en ayunas o no.
  • Sampson/NIH: LDL = CT/0.948 − HDL/0.971 − (TG/8.56 + TG × no-HDL/2140 − TG²/16 100) − 9.44.
• Colesterol no-HDL = CT − HDL: Suma el colesterol de todas las partículas aterogénicas. Se calcula gratis, predice el riesgo mejor que el LDL, se parece más a la ApoB y es especialmente útil con TG ≥ 150. Debe reportarse siempre (Clase 1).
• Pruebas avanzadas de lipoproteínas (tamaño de partícula por resonancia magnética, electroforesis, ultracentrifugación): no se recomiendan de rutina (Clase 3: sin beneficio).

C. Apolipoproteína B

• En tratamiento hipolipemiante, sobre todo con ECVA, síndrome CKM, diabetes tipo 2 o TG altos: es razonable medir ApoB para decidir si intensificar una vez alcanzadas las metas de LDL y no-HDL (Clase 2a).
• Sin tratamiento: Puede afinar el riesgo, la decisión de iniciar y la caracterización de trastornos hereditarios (Clase 2b).
• Discordancia: En el síndrome CKM las LDL son pequeñas y pobres en colesterol: el LDL puede estar en meta con ApoB alta, lo que oculta riesgo residual. Con Martin/Hopkins la discordancia casi desaparece.
• No le afecta el ayuno y está estandarizada. ApoB ≥ 120 mg/dL es potenciador de riesgo; ≥ 140 mg/dL equivale a hipercolesterolemia severa.

D. Lipoproteína(a)

1. Medirla al menos una vez en todo adulto (Clase 1): una sola medición suele bastar porque es genética y estable. No requiere ayuno.
2. Cascada: Con HF, ECVA prematura o Lp(a) alta, medirla en familiares de primer grado (Clase 1). Se hereda de forma autosómica codominante.
3. Laboratorio: Ensayos insensibles a las isoformas de apo(a), calibrados en nmol/L y trazables a un estándar de referencia (Clase 1).

• Umbral alto: ≥ 125 nmol/L (≥ 50 mg/dL), cerca del percentil 80, con ~40% más riesgo relativo. La equivalencia nmol/L ↔ mg/dL es solo aproximada.

• Se asocia también a estenosis aórtica calcificada. Es más alta en personas de ascendencia africana y surasiática, aunque el riesgo relativo es igual en todas.
• Causas secundarias de Lp(a) alta: Enfermedad renal, hepática o tiroidea, embarazo, menopausia y algunos fármacos. La inflamación puede subirla o bajarla.
• No se recomienda la prueba genética de Lp(a): basta su concentración. La HF no causa Lp(a) alta; la Lp(a) alta hace que la HF se diagnostique más (sesgo de detección).

E. Seguimiento del Tratamiento

En quien recibe tratamiento hipolipemiante: perfil lipídico 4 a 12 semanas después de iniciarlo o ajustar la dosis, y luego cada 6 a 12 meses (Clase 1, nivel A). Si está estable y sin cambios, basta uno al año.

• La respuesta se evalúa como % de reducción del LDL respecto al basal y como logro de las metas absolutas de LDL y no-HDL.
• Basta un perfil sin ayuno, salvo hipertrigliceridemia conocida.
• Medir el perfil mejora la adherencia y combate la inercia terapéutica.

3. Causas Secundarias e Hipercolesterolemia Severa

A. Causas Secundarias de LDL Elevado

• Dieta: Grasas saturadas y trans, colesterol, ganancia de peso, pérdida rápida de peso y cetosis (las dietas cetogénicas pueden causar un fenotipo de hipercolesterolemia severa).
• Metabólicas: Hipotiroidismo, colestasis (hepatopatía obstructiva), enfermedad renal crónica, síndrome nefrótico, diabetes e hiperglucemia no controlada, Cushing, anorexia nerviosa y obesidad.
• Fármacos: Tiazidas a dosis altas, glucocorticoides, estrógenos, andrógenos, antipsicóticos atípicos y ciclosporina.
• Fisiológicas: Transición menopáusica y embarazo.

B. Causas Secundarias de Hipertrigliceridemia

• Enfermedades: Diabetes mal controlada, enfermedad renal crónica y nefrótico, hipotiroidismo no controlado, Cushing, lipodistrofia, artritis reumatoide, psoriasis, lupus, mieloma múltiple y sepsis (repetir el perfil al resolverla).
• Estilo de vida: Alcohol, dieta rica en azúcares, grasas saturadas o carbohidratos de alto índice glucémico, sedentarismo y nutrición parenteral con lípidos.
• Fármacos: Propofol, betabloqueadores, tiazidas y diuréticos de asa, secuestradores de ácidos biliares, glucocorticoides, estrógenos orales, tamoxifeno, raloxifeno, isotretinoína, inhibidores de proteasa del VIH, L-asparaginasa, ciclofosfamida, antipsicóticos atípicos e inmunosupresores (tacrolimus, sirolimus, ciclosporina).
• Metabólicas: Sobrepeso, obesidad y síndrome metabólico.

Categorías de TG: La hipertrigliceridemia persistente es TG en ayunas ≥ 150 mg/dL después de corregir causas secundarias y de 4 a 12 semanas de cambios en el estilo de vida. Es severa con TG ≥ 500–999 mg/dL; con ≥ 1000 mg/dL el riesgo de pancreatitis es particularmente alto y la prioridad pasa a ser bajar los TG. Con TG ≥ 150, el no-HDL o la ApoB guían las decisiones mejor que el LDL.

C. Hipercolesterolemia Severa e Hipercolesterolemia Familiar

Hipercolesterolemia severa = LDL ≥ 190 mg/dL (o ApoB ≥ 140 mg/dL). El primer paso es descartar y corregir causas secundarias (Clase 1), incluyendo una historia dietética que busque una dieta cetogénica.

• HF heterocigota: Afecta a 1 de cada 250–300 personas y multiplica por 2 a 4 el riesgo de ECVA prematura (hasta 17 veces en menores de 35 años). Hasta el 90% no está diagnosticado y causa hasta el 20% de los infartos prematuros.
• No usar las ecuaciones de la población general (PREVENT, PCE) para calcular su riesgo: lo subestiman (Clase 3: daño).
• No pedir calcio coronario para «desclasificar»: un CAC de 0 no justifica diferir la estatina en la HF.
• Prueba genética en panel (variantes en LDLR, APOB y PCSK9):
  • HF posible, probable o definida: recomendada (Clase 1).
  • LDL ≥ 190 sin causa secundaria: útil (Clase 2a); ~2.5% tiene una variante patógena.
  • LDL 160–189 sin causa secundaria: puede considerarse (Clase 2b).
• Una variante patógena aumenta el riesgo más allá del nivel de LDL. Una prueba negativa no descarta la HF ni debe frenar el tratamiento. Solo el 54% de quienes tienen una variante causal llega a documentar un LDL ≥ 190.

4. Estratificación del Riesgo Cardiovascular

A. ¿Quién Necesita un Cálculo de Riesgo?

Las ecuaciones se aplican en prevención primaria: adultos de 30 a 79 años sin ECVA ni aterosclerosis subclínica y con LDL de 70 a 189 mg/dL. No se necesitan para decidir tratar en:

• ECVA clínica (prevención secundaria).
• LDL ≥ 190 mg/dL o HF.
• Diabetes, enfermedad renal crónica estadio 3–4 o VIH a partir de los 40 años: la estatina ha demostrado beneficio aun con riesgo bajo. En ellos PREVENT sirve para decidir cuánto intensificar.

B. Ecuaciones PREVENT

Las ecuaciones PREVENT-ASCVD de la AHA reemplazan a las Pooled Cohort Equations (PCE) para estimar el riesgo de ECVA a 10 y 30 años (Clase 1).

• Variables: Edad, sexo, presión arterial, colesterol total y HDL, diabetes, tabaquismo, TFGe, uso de estatina y de antihipertensivos. Son opcionales la HbA1c, la relación albúmina/creatinina urinaria y el código postal (índice de privación social).
• Son específicas por sexo, sin raza, desde los 30 años, y predicen ECVA «dura»: infarto no fatal, ictus y muerte coronaria.
• Derivadas y validadas en ~3.3 millones de adultos cada vez; las PCE sobreestimaban el riesgo. PREVENT da cifras 40–50% más bajas que las PCE para el mismo paciente, por eso sus umbrales son más bajos.

¿Por qué desde 3%? Con estatina de intensidad moderada, el número necesario a tratar para evitar un evento iguala al número necesario para causar un caso de diabetes (en personas con prediabetes) cuando el riesgo a 10 años es ~3%. Por encima hay beneficio neto.

En adultos jóvenes el riesgo a 10 años suele ser bajo aunque la exposición acumulada sea alta: entre 30 y 59 años con riesgo < 3%, un LDL de 160–189 o un riesgo a 30 años ≥ 10% hacen razonable una estatina de intensidad moderada.

C. Marco CPR: Calcular, Personalizar, Reclasificar

1. Calcular y clasificar: Riesgo a 10 años con PREVENT, en las 4 categorías.
2. Personalizar: Discusión individualizada de beneficios y riesgos con el paciente (Clase 1): riesgo absoluto y relativo, estilo de vida como base, beneficio esperado, efectos adversos, interacciones, costo y preferencias. En riesgo limítrofe se añaden los potenciadores de riesgo (Clase 2a).
3. Reclasificar y reevaluar: En riesgo limítrofe o intermedio, si hay duda del clínico o del paciente, calcio coronario (CAC).
4. Decidir y tratar: Bajo → estilo de vida; limítrofe → estilo de vida y posible tratamiento; intermedio y alto → estilo de vida y tratamiento hipolipemiante.

D. Potenciadores de Riesgo

• Antecedente de ECVA prematura en padre, madre o hermanos (< 55 años en hombres, < 65 en mujeres).
• Ascendencia de mayor riesgo (surasiática, filipina) y puntaje poligénico alto, si se midió.
• Enfermedades inflamatorias crónicas: Lupus, artritis reumatoide, psoriasis avanzada.
• Lp(a) ≥ 125 nmol/L (≥ 50 mg/dL).
• PCR ultrasensible ≥ 2 mg/L en más de una ocasión.
• TG persistentes ≥ 175 mg/dL sin ayuno o ≥ 150 en ayunas.
• Síndrome CKM.
• LDL persistente 160–189 mg/dL, no-HDL 190–219 o ApoB ≥ 120 mg/dL.
• Marcadores reproductivos: Menopausia precoz (< 45 años, sobre todo < 40), preeclampsia e hipertensión gestacional, diabetes gestacional, parto pretérmino (< 37 semanas), recién nacido pequeño para la edad gestacional, pérdidas gestacionales recurrentes, menarquia precoz (< 10 años) y síndrome de ovario poliquístico (Clase 2a).

Su presencia apoya iniciar o intensificar el tratamiento; su ausencia no baja el riesgo calculado ni justifica diferirlo. En riesgo bajo, una historia familiar fuerte o una Lp(a) muy alta pueden justificar tratamiento. En riesgo limítrofe con PCR ultrasensible ≥ 2 mg/L dos veces y sin otra causa, es útil la estatina de alta intensidad (Clase 2a, estudio JUPITER).

E. Calcio Coronario (CAC)

Tomografía cardiaca sin contraste, en hombres ≥ 40 y mujeres ≥ 45 años, con ~1 mSv de radiación (similar a una mamografía). Se reporta en unidades Agatston (UA): 0 ausente, 1–9 mínimo, 10–99 leve, 100–299 moderado, 300–999 severo y ≥ 1000 extenso.

• Indicación: Riesgo intermedio y casos selectos limítrofes, si la decisión sigue incierta (Clase 1). Hasta el 40% de los adultos de riesgo intermedio tiene CAC 0.
• CAC = 0: Si el paciente prefiere evitar fármacos, es razonable diferir y repetir el CAC en 3 a 7 años (Clase 2a), excepto con HF o LDL > 190, diabetes y edad > 40, tabaquismo actual o historia familiar fuerte de ECVA prematura.
• CAC > 0: Iniciar tratamiento hipolipemiante (Clase 1), sobre todo si es ≥ 100 UA o ≥ percentil 75 para edad, sexo y raza. Cualquier CAC en adultos jóvenes es aterosclerosis prematura.
• Metas según CAC: 1–99 y < percentil 75 → LDL < 100 (no-HDL < 130); 100–299 o ≥ percentil 75 → LDL < 70 (no-HDL < 100); 300–999 → LDL < 70, opcional < 55; ≥ 1000 → LDL < 55 (no-HDL < 85). Con CAC ≥ 300 el riesgo es similar al de la ECVA establecida.
• CAC incidental en una tomografía de tórax no cardiaca (visual o con inteligencia artificial): debe considerarse para iniciar o intensificar (Clase 1). Su ausencia no excluye placa (hasta 24% de falsos negativos). La placa carotídea también justifica iniciar tratamiento.
• No repetir el CAC una vez iniciada la estatina: las estatinas aumentan la calcificación mientras estabilizan la placa.
• Angiotomografía coronaria: Puede considerarse cuando se espera mucha placa no calcificada: enfermedades inflamatorias, VIH y diabetes (Clase 2b).