Manejo de las dislipidemias: estilo de vida, fármacos y metas por grupo de riesgo

1. Estilo de Vida: la Base del Tratamiento

El estilo de vida acompaña siempre al tratamiento farmacológico, en prevención primaria y secundaria, desde la infancia (Clase 1).

• Patrón de alimentación (Clase 1): Frutas, verduras, frutos secos, leguminosas, granos integrales y fibra, reemplazando grasas saturadas y trans por grasas mono y poliinsaturadas. Sirven el patrón mediterráneo, DASH o vegetariano. La dieta «portafolio» (soya, fibra, frutos secos y margarina con esteroles vegetales) baja el LDL ~26 mg/dL.
• Peso: En sobrepeso u obesidad, bajar 5–10% del peso reduce los TG 20–30% (~4 mg/dL por cada kg perdido).
• Actividad física: ≥ 150 min/semana de ejercicio aeróbico moderado a vigoroso (o 75 min vigoroso) + fuerza de miembros superiores e inferiores 2 días/semana (Clase 1).
• Suplementos dietéticos: No se recomiendan para bajar LDL ni TG (Clase 3: sin beneficio). El aceite de pescado de venta libre no equivale a los omega-3 de prescripción.

Dieta según el nivel de TG en ayunas:

2. Fármacos Hipolipemiantes

A. Estatinas

Inhiben competitivamente la HMG-CoA reductasa (paso limitante de la síntesis de colesterol) y aumentan los receptores de LDL del hepatocito. Son la primera línea en casi todos los pacientes: hay evidencia extensa de reducción de eventos en prevención primaria y secundaria.

• Atorvastatina y rosuvastatina son las que logran alta intensidad y se prefieren en riesgo alto o muy alto.
• Atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina tienen vida media larga: se toman a cualquier hora.
• No se inicia ni se titula simvastatina 80 mg por riesgo de miopatía y rabdomiólisis.
• Las personas de ascendencia del este de Asia son más propensas a efectos adversos: se empieza con dosis más bajas.
• «Dosis máxima tolerada» es la dosis más alta de la intensidad indicada que el paciente tolera.

B. Hipolipemiantes No Estatínicos

Solo para HF homocigota: lomitapida (inhibe la MTP; hepatotoxicidad) y evinacumab (anticuerpo anti-ANGPTL3, IV, actúa sin receptor de LDL).

Un no estatínico sumado a una estatina de intensidad baja o moderada puede lograr ≥ 50% de reducción. Siguen subutilizados por inercia y por la idea errónea de que solo las estatinas reducen eventos.

C. Reductores de Triglicéridos

• Fibratos (fenofibrato, ácido fenofíbrico, gemfibrozilo): agonistas PPAR-α; bajan los TG 30–50%. Son primera opción para la hipertrigliceridemia severa (≥ 500, sobre todo ≥ 1000) para prevenir pancreatitis. No reducen eventos añadidos a una estatina. El gemfibrozilo nunca se combina con estatinas (miopatía): con estatina se usa fenofibrato. Se ajustan en la enfermedad renal.
• Omega-3 de prescripción: Icosapento de etilo (IPE, solo EPA) 2 g dos veces al día con comida; único reductor de TG que reduce eventos sumado a estatina (REDUCE-IT), con TG 150–499 y LDL controlado. Los ésteres de EPA + DHA pueden subir algo el LDL (no la ApoB).
• Niacina: Se evita: mala tolerancia (rubor, hepatotoxicidad, resistencia a la insulina) y sin beneficio añadido a estatina.
• Olezarsén: Oligonucleótido antisentido contra la apoC-III, 80 mg SC mensual; aprobado solo para el síndrome de quilomicronemia familiar (SQF).

Las estatinas bajan los TG 10–30% y siguen siendo la primera línea para reducir el riesgo cardiovascular aun con TG ≥ 500.

3. Metas de LDL y No-HDL

La respuesta se mide por el % de reducción (moderada 30–49%, alta ≥ 50%) y por metas absolutas. La meta de no-HDL es la de LDL + 30 mg/dL.

ApoB: Metas opcionales de < 90, < 70 y < 55 mg/dL en paralelo a las columnas. Con TG 150–499 son útiles en prevención primaria (< 90 si PREVENT < 10%, < 70 si ≥ 10%). En muy alto riesgo, una vez logradas las metas de LDL y no-HDL, puede buscarse ApoB < 55.

4. Tratamiento por Grupo de Pacientes

A. Prevención Primaria (30–79 años, LDL 70–189 mg/dL)

Tras calcular el riesgo con PREVENT y discutirlo con el paciente:

• Bajo (< 3%): Estilo de vida (Clase 1). Entre 30 y 59 años, si el LDL es 160–189 o el riesgo a 30 años ≥ 10%, es razonable una estatina moderada para reducir la exposición acumulada (Clase 2a).
• Limítrofe (3% a < 5%): Si se decide tratar, estatina moderada (Clase 2a, nivel A), meta LDL < 100.
• Intermedio (5% a < 10%): Al menos estatina moderada (Clase 1, nivel A); en el extremo alto de este rango, alta intensidad. Meta LDL < 100 y no-HDL < 130 (Clase 2a).
• Alto (≥ 10%): Estatina de alta intensidad para bajar el LDL ≥ 50% (Clase 1, nivel A). Meta LDL < 70 y no-HDL < 100 (Clase 2a). Si no se logra: añadir ezetimiba (Clase 2a); después, anti-PCSK9 o ácido bempedoico (Clase 2b).
• Con LDL < 70 y no-HDL < 100 sin tratamiento y sin otros factores de riesgo, iniciar tratamiento no reduce el riesgo (Clase 3: sin beneficio).
• Con expectativa de vida < 1 año, es razonable suspender el tratamiento de prevención primaria (Clase 2b).

B. Hipercolesterolemia Severa (LDL ≥ 190 mg/dL)

1. Descartar causas secundarias y dar estatina a dosis máxima tolerada (Clase 1).
2. Añadir ezetimiba, anti-PCSK9 y/o ácido bempedoico hasta la meta (Clase 1):
   • Sin HF, sin factores de riesgo ni calcio coronario: LDL < 100 (no-HDL < 130).
   • Con HF, factores de riesgo o calcio coronario documentado: LDL < 70 (no-HDL < 100).
   • Con ECVA clínica: LDL < 55 (no-HDL < 85); una vez en meta, puede buscarse ApoB < 55.
3. Inclisirán: Razonable si el LDL sigue ≥ 100 pese a estatina con o sin ezetimiba (Clase 2a).
4. HF homocigota: Especialista en lípidos (Clase 1), estatina máxima, ezetimiba y anti-PCSK9; si el LDL sigue ≥ 100, evinacumab o lomitapida con vigilancia hepática (Clase 2b), y aféresis de lipoproteínas.

C. Diabetes sin ECVA

• 40 a 75 años: Estatina de intensidad moderada para bajar el LDL 30–49%, con meta LDL < 100 y no-HDL < 130 (Clase 1, nivel A).
• Con múltiples factores de riesgo: Es razonable la alta intensidad, con meta LDL < 70 y no-HDL < 100 (Clase 2a).
• Potenciadores propios de la diabetes: Evolución larga (≥ 10 años la DM2, ≥ 20 años la DM1), albuminuria ≥ 30 mg/g, TFGe < 60, retinopatía, neuropatía e índice tobillo-brazo < 0.9.
• PREVENT ≥ 10%: Puede añadirse ezetimiba o anti-PCSK9 a la estatina máxima para LDL < 70 (Clase 2b).
• Intolerancia a estatinas: Ezetimiba, ácido bempedoico o anti-PCSK9 (Clase 1).
• TG 150–499 con LDL < 100 en estatina y otro factor de riesgo: puede considerarse IPE (Clase 2b).
• > 75 años con expectativa de vida ≥ 2.5 años: estatina moderada tras discutirlo (Clase 2b). 20 a 39 años con potenciadores propios: estatina moderada (Clase 2b).

D. Prevención Secundaria (ECVA Clínica)

La mayoría de los pacientes con ECVA son de muy alto riesgo: ≥ 2 eventos mayores, o 1 evento mayor + ≥ 2 condiciones de alto riesgo (≥ 65 años, revascularización, tabaquismo, diabetes, IC, hipertensión, LDL ≥ 100 pese a estatina + ezetimiba).

• Muy alto riesgo:
  1. Estatina de alta intensidad, ≥ 50% de reducción, meta LDL < 55 y no-HDL < 85 (Clase 1, nivel A).
  2. Si no se logra: añadir ezetimiba y/o anti-PCSK9 según cuánto falte y la preferencia del paciente (Clase 1, nivel A).
  3. Ácido bempedoico, con o sin los anteriores (Clase 2a).
  4. Inclisirán si no tolera o no consigue evolocumab o alirocumab, o prefiere dosis poco frecuentes (Clase 2a).
• No de muy alto riesgo: Estatina de alta intensidad, meta LDL < 70 y no-HDL < 100 (Clase 1); si no se logra, ezetimiba, anti-PCSK9 o ácido bempedoico (Clase 2a). También es razonable buscar < 55, sobre todo en jóvenes (Clase 2a).
• ERC estadio ≥ 3 con ECVA: Alta intensidad ± ezetimiba y/o anti-PCSK9, meta LDL < 55 (Clase 1).
• IC con FE reducida de origen isquémico sin estatina previa y expectativa de vida de 3–5 años: puede iniciarse estatina moderada (Clase 2b).

Cada 38.7 mg/dL (1 mmol/L) menos de LDL reduce ~21% el riesgo, aun con LDL basal < 77 mg/dL. En FOURIER hubo beneficio incluso con LDL < 20 mg/dL.

E. Aterosclerosis Subclínica (Calcio Coronario)

Hombres ≥ 40 y mujeres ≥ 45 años, con la estatina como primera línea:

• Calcio incidental en una tomografía no cardiaca: Moderado o severo → alta intensidad, LDL < 70; leve → moderada, LDL < 100 (Clase 2a).
• Placa carotídea: Justifica tratar, aunque no hay metas específicas.

F. Hipertrigliceridemia

Hipertrigliceridemia persistente: TG en ayunas ≥ 150 tras corregir causas secundarias, 4–12 semanas de estilo de vida y estatina estable si está indicada.

1. Estilo de vida y causas secundarias primero (Clase 1).
2. Con TG < 1000, la prioridad es el riesgo cardiovascular: las estatinas son la primera línea. Con TG ≥ 150, no-HDL o ApoB guían mejor que el LDL (Clase 2a).
3. ECVA con LDL ≥ 55 y no-HDL ≥ 85 en estatina máxima y TG 150–999: intensificar el tratamiento del LDL (Clase 1).
4. IPE: En ≥ 50 años con ECVA, o diabetes + ≥ 1 factor de riesgo, con TG 150–499 y LDL < 100 en estatina máxima (Clase 2b).
5. 40 a 75 años sin ECVA ni diabetes con TG 150–499: calcular PREVENT para decidir la estatina (Clase 1, nivel A).
6. TG persistentes ≥ 500, sobre todo ≥ 1000: fibrato u omega-3 de prescripción para prevenir pancreatitis (Clase 2a).
7. SQF con TG ≥ 1000: especialista en lípidos y olezarsén junto con la dieta (Clase 1). En el SQF los fibratos, omega-3 y estatinas apenas funcionan porque dependen de la LPL.

El riesgo de pancreatitis sube con TG ≥ 500 y es particularmente alto con ≥ 1000: en ese punto la prioridad pasa a ser bajar los TG.

G. Lp(a) Elevada (≥ 125 nmol/L o ≥ 50 mg/dL)

• Controlar pronto y de forma óptima todos los factores de riesgo modificables (Clase 1).
• ECVA + Lp(a) alta fuera de metas en estatina máxima: añadir un anti-PCSK9 con beneficio cardiovascular demostrado (Clase 1).
• Referir al especialista con Lp(a) ≥ 200 nmol/L (≥ 75 mg/dL). La aféresis está aprobada en HF heterocigota con Lp(a) ≥ 60 mg/dL y enfermedad coronaria o arterial periférica.

H. Poblaciones Especiales

• Niños y adolescentes: Estilo de vida (Clase 1). Desde los 8 años, con LDL persistente ≥ 160 y cuadro de HF sin respuesta a 3–6 meses de estilo de vida: estatina (Clase 1).
• Adultos jóvenes (18–39 años): Dieta, actividad física y peso para reducir la exposición acumulada (Clase 1).
• Adultos mayores: La decisión considera prioridades, funcionalidad, fragilidad, polifarmacia y expectativa de vida, no solo la edad (Clase 1). > 75 años con expectativa ≥ 2.5 años: estatina moderada tras discutirlo (Clase 2b); un CAC de 0–10 puede evitar el tratamiento (Clase 2b). Expectativa < 1 año: puede suspenderse (Clase 2b).
• Embarazo y lactancia:
  • Sin alto riesgo cardiovascular: suspender la estatina 1–2 meses antes de buscar el embarazo o en cuanto se descubre (Clase 1).
  • HF o ECVA: puede continuarse la estatina tras discutirlo, preferiblemente una hidrofílica como pravastatina (Clase 2b).
  • Secuestradores de ácidos biliares: seguros para bajar el LDL si no hay hipertrigliceridemia (Clase 2a).
  • TG ≥ 500: fibrato (después del primer trimestre) u omega-3 a dosis altas (Clase 2a).
  • Ezetimiba, anti-PCSK9, inclisirán y ácido bempedoico se evitan en el embarazo y la lactancia; la estatina se evita en la lactancia.
• ERC estadio ≥ 3 (40–75 años, LDL 70–189): Estatina moderada, sola o con ezetimiba (Clase 1). En hemodiálisis, continuar la estatina si ya la tomaba es razonable (Clase 2b).
• VIH (40–75 años) con antirretrovirales estables: Estatina para prevenir el primer evento (Clase 1), vigilando interacciones.
• IC con FE reducida sin ECVA ni otra indicación: no iniciar hipolipemiantes (Clase 3: sin beneficio).
• Cáncer: Los sobrevivientes con expectativa ≥ 2 años se tratan igual que el resto (Clase 1); en cáncer activo, continuar la estatina salvo interacción o expectativa < 1 año (Clase 1); puede considerarse para prevenir la cardiotoxicidad por antraciclinas (Clase 2b).

I. Referencia al Especialista en Lípidos

• HF homocigota, o heterocigota fuera de metas pese a estatina + no estatínico.
• ECVA prematura (< 40 años), o sin ≥ 50% de reducción ni metas pese a estatina + no estatínico.
• Efectos adversos con ≥ 2 estatinas, incluso a dosis bajas o en días alternos.
• Lp(a) ≥ 200 nmol/L, diabetes con dislipidemia antes de los 40 años, hipertrigliceridemia severa primaria.
• Embarazo o lactancia con HF, TG ≥ 400 o ECVA, y candidatos a evinacumab, lomitapida, olezarsén o aféresis.